[제출서류1-실습신청서]

실 습 신 청 서

■ 실습기관: 청라더사랑요양원

1. 실습생 인적사항

이 름				생년월일
소 속		학과/전공				학년/학기
전화번호 (휴대전화)				비상연락처
E-Mail
현 주 소

2. 실습 의뢰내용

실습 희망부서
실습 희망분야
실습 내용
실습 기간

상기 내용으로 귀 기관에 실습 신청을 의뢰하며 실습생 프로파일을 동봉합니다.

신청인(학생명):		(인)

[제출서류2-실습생프로파일]

실 습 생 프 로 파 일

1. 실습생 인적사항

이 름				생년월일
소 속		학과/전공				학년/학기
전화번호 (휴대전화)				비상연락처
E-Mail
현 주 소

2. 이수전공과목

교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수 완료	현재 이수	교과목명	이수완료	현재이수
사회복지개론			인간행동과사회환경			사회복지실천론
사회복지실천기술론			지역사회복지론			사회복지정책론
사회복지행정론			사회복지법제론			사회복지조사론
사회복지자료분석론			프로그램개발과평가			가족복지론
아동복지론			청소년복지론			노인복지론
여성복지론			장애인복지론			정신건강론
정신보건사회복지론			의료사회복지론			학교사회복지론
산업복지론			자원봉사론			사회문제론
사회복지발달사			사회보장론			빈곤론
사회복지윤리와철학			사회복지지도감독론			사회복지현장실습
교정복지론

* 상기 명시되지 않은 전공선택 과목은 추가로 기술해주시면 됩니다.

3. 사회복지관련 경험

구분 (취업, 실습, 봉사)	기관	기간	내용

4. 사회복지 전공 동기 (현재 공부를 하는 이유)

5. 실습기관 선택이유 (노인요양원 선택 이유 중심)

6. 실습을 통해 성취하고자 하는 목표 (구체적이고 측정가능한 목표)

7. 실습 이후 목표달성 정도를 파악할 수 있는 기준 (객관적 지표)

8. 내가 생각하는 사회복지사가 수행해야 하는 중요한 역할, 이에 대한 예비사회복지사로서 나의 강점과 약점 (사회복지지식 및 기술의 측면, 개인적인 특성 측면)

9. 나의 관심사 (평안을 찾는 방법, 즐기고 있는 것, 좋아하는 것 관심 갖고있는 분야 등)

10. 실습기관, 실습지도자 및 실습지도교수에게 바라는 점

[제출서류3-개인정보 수집·활용 동의서]

개인정보 수집·활용 동의서

※ 개인정보 수집항목 및 이용목적, 보유기간

개인정보 수집항목	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 경력사항, 소속, 이메일 등
이용목적	-청라더사랑요양원 실습생 선발 관련 서류전형, 면접전형 등에 필요한 정보제공, 지원자 사후관리 등을 위해 사용됨 -본인확인 및 식별절차에 이용, 지원자와의 의사소통 및 정보전달에 이용, 서류전형 및 면접전형 등 지원자평가에 이용
보유 및 이용기간	3년

본인은 청라더사랑요양원이 상기와 같은 개인정보를 수집하고 이용함에 있어 해당 내용을 충분히 확인하고 이에 동의합니다.

□ 동의   □ 동의안함

※ 고유식별정보 처리동의

귀하의 고유식별정보(생년월일, 연락처)를 처리(수집, 이용, 제송, 조회)하기 위해서는 「개인정보보호법」 제24조에 의하여 동의를 얻어야 합니다. 귀하의 고유식별 정보는 수집 목적에 부합하는 용도로만 사용합니다.

본인은 청라더사랑요양원이 상기와 같은 개인정보를 수집하고 이용함에 있어 해당 내용을 충분히 확인하고 이에 동의합니다.

□ 동의   □ 동의안함

2025년     월     일

신청인(학생명) :                (인)